BORANG SEMAK

SENARAI PEMERIKSAAN

HENDAKLAH DIISI DIMANA PEMERIKSAAN DIBUAT

Pejabat Daerah dan Tanah Larut Matang. Tindakan Mengikut Seksen 425/426 KTN

Butir-butir bangunan /Kenderaan/ orang diperiksa………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

Butir-butir Anggota yang hadir dalam Pemeriksaan:………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh / Masa Pemeriksaan;……………………………………………………………………………

BIL	Barang / Lain2 yang dijumpai	Tempat dijumpai	Pegawai yang menjumpai	T.P.P

Akuan terima satu salinan senarai   Pemeriksaan

Oleh Peg / Penghuni Lain lain Orang                   Pegawai Polis Yang Memeriksa

                                                                                     

Tandatangan……………………………                   Tanda tangan……………………………….

Nama:…………………………………….                   Nama /Pangkat:……………………………

Kad Pengenalan No:…………………...                  ……………………………………………….

Tarikh:……………………………………                   Tarikh:………………………………………